Análise do efeito da luz laser no tratamento periodontal Elaboração de método
Fernanda Francisco Garcia de Freitas
Trabalho apresentado para orientar o uso do laser na odontologia moderna
Rio de Janeiro - 2004
A doença periodontal se caracteriza basicamente por dois aspectos distintos: o infeccioso e o imunológico.
Introdução
A doença periodontal se caracteriza basicamente por dois aspectos distintos: o infeccioso e o imunológico.
O aspecto bacteriano foi comprovado por Loë e Cols, 1965, quando, em trabalho experimental classicamente citado, observaram o desenvolvimento de bactérias específicas.
A importância das bactérias na etiologia das doenças periodontais teve sua primeira evidência neste estudo mostrando a relação entre o acúmulo de placa dental e o desenvolvimento da gengivite. Foram selecionados indivíduos sadios e, na ausência de higiene oral, pôde ser avaliada a alteração da placa bacteriana (biofilme) em função do tempo. Posteriormente, outros estudos comprovaram a participação de microorganismos específicos ou combinações de microorganismos na etiologia das periodontites .
Por outro lado, Löe, 1986, em outro estudo (com uma tribo no Sry Lanka), observou que, mesmo com a presença de placa, alguns indivíduos não desenvolviam alterações significativas de destruição tecidual. Surgiu então a teoria da susceptibilidade. Em revisão bibliográfica e pesquisas, Figueiredo e Gustafssom, 1998, relatam como responsável pela doença periodontal uma hiperativação do neutrófilo (aspecto imunológico) como causa da destruição tecidual. (Apud anais Congresso Sociedade Brasileira de Periodontologia, 2001) Hoje, em trabalhos mais recentes de Figueiredo já correlaciona este tipo de reação a somente um grupo específico de indivíduos.
De qualquer forma, a presença bacteriana é imprescindível para desencadear o processo infeccioso (que deve ser controlado para equilíbrio sistêmico do paciente).
Os bacteróides melaninogênicos (P. gingivalis e P. intermedia) têm características distintas em relação a esta destruição. Estas características são importantes no que se refere ao equilíbrio imunológico. Exemplificando, em trabalho de Neiders at al, o potencial de invasão das P. gingivalis pode estar relacionada a um grande número de microorganismos assim como a sua virulência. Há um consenso geral de que, a presença destas bactérias ou a flora exacerbada, desencadeia um processo destrutivo. Porém, este aspecto está diretamente relacionado com a redução da capacidade orgânica sistêmica de defesa. Esta defesa alterada vem de carga genética (Beck,1994/1996). (Apud anais Congresso Sociedade Brasileira de Periodontologia, 2001)
Entre os principais microorganismos relacionados à etiologia das doenças periodontais encontram-se: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteróides forsythus e Actinobacillus actinomycetemcomitans. Analisando sob o ponto de vista atual, Socransnsky e Cols, 1998, descreveram a presença de cinco complexos microbianos. As principais bactérias relacionadas com a doença periodontal do adulto são as presentes no complexo vermelho (P. gingivalis, B. forsythus e T. denticula) seguidas (em relação à importância na destruição periodontal ) do complexo laranja (onde se apresenta a P. intermedia). Levando em consideração a associação de bactérias sugerida por Haffagge e Socransky, em 1994, ( afinidade de P.intermédia com T.denticula e B. forsythus) e que o complexo laranja antecede o complexo mais destrutivo, o vermelho, a intervenção quanto à alteração deste complexo se torna bastante importante. (Apud anais Congresso Sociedade Brasileira de Periodontologia, 2001)
Hoje já é uma realidade que a presença de bactérias periodontais trazem alterações significativas principalmente em pacientes cardíacos, doentes pulmonares, portadores de diabetes , e em casos associados a bebês de baixo peso. Foram encontradas ainda bactérias como Prevotella intermedia e Porphyromonas gingivalis em casos de meadistinite associando com pericoronite. De acordo com estudos de revisão bibliográfica e microbiológicos de Tinoco, 2001, as bactérias que teriam maior peso na doença periodontal, principalmente em pacientes jovens, nas alterações hormonais, e medicamentosas seriam os bacteróides de pigmentação negra tais como: Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia, além do bacilo Actinobacillus actinomycetancomitans. . (Apud anais Congresso Sociedade Brasileira de Periodontologia, 2001).
Apesar das divergências ocorridas na participação da Prevotella intermedia , vários estudos parecem indicá-la como atuante em associações microbiológicas. Em estudo de revisão bibliográfica, Toledo, 2001, verificou a presença de Prevotella em pacientes portadores de lesão periodontal-endodôntica combinada. Slots,1990, e Hafajee,1990 / 1996, também observaram uma associação importante com relação ao B. Forsytus e ao T. Denticola. Com relação `a periimplantite, Colombo, 2001, em revisão bibliográfica, verificou a transmissibilidade de várias bactérias e observou 83% de transmissibilidade de Prevotella para sítios no mesmo hospedeiro. Recomendou controle rigoroso deste paciente, além do restabelecimento de controle de saúde antes de qualquer atuação nesta área. Quanto `a regeneração guiada, também foi verificada a sua presença por Socransky,1996 .(Apud anais Congresso Sociedade Brasileira de Periodontologia, 2001).
A Prevotella intermedia é dominante nos processos agudos como a Gengivite Ulcerativa Necrosante, presente na periodontite do adulto e em mais da metade dos indivíduos. (Kinane, 2001).
De acordo com estudos da Faculdade de Medicina, setor de Estomatologia da Universidade de Oviedo, em 1999, a identificação dos patógenos periodontais representa uma importante contribuição para o diagnóstico da doença periodontal. Relatam o uso do diagnóstico microbiológico, principalmente no que se refere à doença periodontal refratária, relacionada com patógenos resistentes. Sugerem, neste caso, identificação bacteriana e antibiogramas para tratamento efetivo. Entre outras bactérias a presença de P. intermedia estaria relacionada com refratariedade da doença. (Internet Zone, 1999).
O uso de antibióticos específicos é então orientado pois, como foi constatado, o uso indevido destes medicamentos favorece a resistência bacteriana.
De acordo com o positon paper aprovado pela academia americana de periodontologia, em maio de 1996, já havia sido confirmada a necessidade de testes bacteriológicos e aplicação de uma droga específica, o que levou a estudos maiores de identificação de patógenos em relação ao uso de antibióticos na clínica.
Devido à grande complexidade no cultivo de certos microorganismos, a procura por um mecanismo para redução destas bactérias (sem uma alteração maléfica quanto a sua resistência) se torna necessária.
A terapia a laser sugere mecanismos térmicos ou mecânicos de atuação local que trariam grandes benefícios. O uso do laser seria de grande benefício se houvesse capacidade de alterar a flora bacteriana, capacitando a recuperação do organismo imunologicamente, sem o uso de antibióticos, ou reduzindo o uso dos mesmos particularmente em casos refratários, casos de difícil controle frente a alterações sistêmicas, ou locais do hospedeiro, e até mesmo para profilaxias pré operatórias em cirurgias gerais ou da cavidade oral. A vantagem de mecanismos mecânicos serem eficientes frente a uma terapia antimicrobiana foram confirmadas por Lotufo (em curso ministrado por Haffajee no Rio de Janeiro, organizado pela Faculdade Estácio de Sá), por Telles, Tinoco e Fisher, em Simpósio no Congresso Internacional do Rio de Janeiro, 2001. Nesta mesma oportunidade todos discordaram quanto ao uso da luz laser na periodontia tendo em vista o não conhecimento da técnica. Giorgio de Michelli, em conversa informal ,questionou o uso da laserterapia em baixa intensidade na periodontia tendo em vista seus conhecimentos.
Revisão da Literatura
INTERAÇÃO BACTERIANA FRENTE À LUZ
De acordo com estudos de Tina Karu, existiriam diferenças quanto ao comportamento de vários tipos de células frente à luz contínua e pulsada. No seu livro (The Science of Low-Power Laser Therapy, 1998 - pag 33) é relatado o comportamento de células isentas de mitocôndrias. Interessante observar que neste momento é observado que no modo de emissão contínua a radiação não apresenta um efeito significante na amplificação luminosa de quimioluminescência (no comprimento de onda estudado e na dose utilizada) e que o efeito inibitório se daria no comprimento de onda de 632.8nm em uma dose 5x103 J/m2 com uma dependência de freqüência de pulso, na sua duração e o período isento de radiação (dark period).
Neste mesmo capítulo, os pontos chaves para o entendimento da luz laser são:
- A irradiação com luz visível e com infravermelho próximo em certas doses, intensidades e comprimentos de onda podem estimular a proliferação de células em mamíferos, assim como o crescimento de microorganismos procarióticos e eucarióticos.
- No que diz respeito à irradiação com luz contínua, na maioria dos casos, o efeito da luz depende da dose, e não da intensidade e do tempo, porém, em alguns casos, esta regra se torna inválida.
De acordo com Karu, para a instrumentação quanto ao uso da luz laser, poderão ser seguidos alguns critérios. Entre eles, estariam incluídos recipientes de aproximadamente 75 mm de diâmetro com uma espessura de 1.1mm. O ideal seria que toda a amostra fosse irradiada de forma uniforme com spot semelhante à área da suspensão para que fosse evitado o efeito menisco( vide óptica e geometria), o que pode ocorrer quando se irradia ao longe. No mesmo momento, a mesma se refere à irradiação por baixo do recipiente para que este efeito seja evitado.
MECANISMOS BACTERICIDAS
Vários estudos foram realizados quanto ao uso da luz laser em redução bacteriana. Alguns estariam relacionados a bactérias periodontais.
Em 1994, C.J. Whitters e Col, 1994, realizaram uma investigação in vitro da resposta da flora bacteriana oral frente ao Laser de Nd: YAG pulsado. S. mutans, P. gingivallis, A. actinomycetencomitans, e outras espécies, num total de nove, foram investigadas. Testaram duas energias de pulsação laser: 80mJ e 120mJ por 1, 2 e 3 minutos em cada amostra. Os resultados mostraram uma destruição suficiente da maioria das espécies em 120mJ enquanto o de 80mJ teve sucesso variado.
A eficácia clínica do Laser de Nd: YAG na terapia periodontal combinada foi investigada por Mary Elyzabeth Neill e James T. Mellonig através de um estudo duplo-cego envolvendo 10 indivíduos divididos em três grupos: 1. Raspagem subgengival; 2. Raspagem subgengival combinada a terapia laser e 3. controle. O laser usado possui 80mJ de energia de pulso freqüência de 25 Hz e potência de 2.0W. O tempo variou conforme a profundidade da bolsa ( < 4mm – 5 a 10 s; 4 a 6mm – 20s; 7 a 9mm – 30 s e >9mm – 40s). Os achados finais concluíram que a terapia laser combinada à raspagem subgengival traz maiores benefícios devido aos efeitos analgésicos, hemostáticos e antibacteriano da terapia laser. Neste estudo foi avaliada a presença de patógenos como P. intermedia e P. gingivalis com auxílio de sonda de DNA. Foi verificado que dados deste estudo sugerem que o tratamento de pacientes que apresentam estas bactérias teriam maior eficiência se fosse usado o tratamento tradicional com o laser como coadjuvante. Ainda neste trabalho, foi sugerido que reações fotoquímicas resultando em fototermólise poderia ser a ação deste laser. Apesar da análise ser de efetividade do laser, a redução da quantidade de P. intermédia não foi verificada.
Em trabalho realizado por Guthnecht e cols, 1997, quando foi realizada a contagem de viáveis imediatamente antes e após a irradiação com laser de Nd:YAG, chegou-se à conclusão de que, durante o tratamento, a quantidade de P. intermedia foi reduzida a Zero em 78% dos casos. A recolonização entre a primeira e a segunda consultas foi altamente prevenida. Foi observada a recolonização de alguns sítios ao final da terapia. O laser não permitiria uma esterilização bacteriana mas seria de grande auxílio terapêutico. Neste estudo foi usado laser de Nd:YAG com fibra de 400micron e energia de 2 watts, 20pps.
Outro estudo in vitro foi realizado por D.J. Trylovic para avaliar superfícies radiculares, tratadas com endotoxinas, e frente a estas superfícies alteradas pela terapia laser. Foram utilizadas 30 amostras de cemento divididas em três grupos: 1. controle; 2. tratamento com endotoxinas e 3. tratamento com endotoxinas combinado à terapia laser. Os segmentos que sofreram terapia laser tiveram alterações químico-estruturais (citado por Rossmann, que relaciona esta inibição com a liberação de amônia atribuída à desnaturação de componentes da matriz orgânica). Neste trabalho foi verificado que nas condições usadas o Nd:YAG parece não favorecer quanto à superfície deixada em função de reinserção de fibras. Neste trabalho foi usado ND:YAG com fibra de 320 micron, energia de 80mJ, 10pps.
A curetagem com Nd:YAG analisando parâmetros clínicos e microbiológicos da doença periodontal foi realizada por H. Greenwell e col. Eles utilizaram 12 pacientes com periodontite de adulto, com uma ou mais bolsas de 4mm em cada quadrante e sangramento gengival. Dividiram em três grupos: 1. controle; 2. Raspagem subgengival e 3. Raspagem subgengival combinada à terapia laser. O laser irradiado foi o Nd:YAG com potência de 2.0W, freqüência de 25 Hz e energia de 80mJ através de uma fibra de 320µm, durante tempos que variaram entre 1 a 3 minutos, dependendo da profundidade da bolsa. Chegaram a um resultado de que a curetagem laser com raspagem subgengival foi um método efetivo na redução de bolsas periodontais e sangramento gengival em pacientes com gengivite de adulto.
Um estudo piloto na redução bacteriana de bolsas periodontais através da irradiação de laser de diodo (utilizado com comprimento de onda a 805nm, 2,5W de potência, 50Hz de freqüência e tempo de exposição em segundos conforme a profundidade da bolsa em milímetros – 3mm- 3s, 4mm- 4s…) foi realizado em 1997 por A. Moritz e col. Participaram 50 pacientes divididos em dois grupos: 1. Raspagem combinada a terapia laser, e 2. somente raspagem. A contagem bacteriana final demonstrou uma diminuição considerável com o uso da terapia laser combinada. Ainda neste trabalho, Moritz faz uma comparação com outras pesquisas onde utilizaram o Nd: YAG como Gold e col., 1994, que empregou Nd: YAG na curetagem da bolsa periodontal e observou histologicamente a remoção do epitélio da bolsa sem necrose ou carbonização do tecido adjacente. Neste caso, foi usado Nd:YAG com 20Hz , duração de pulso de 150microsegundos, fibra de 320micrometros de diâmetro e energia entre 1.25 e 1.75 Watts.Citou também, Rastegar e col. Em um estudo teórico comparativo entre diodo a 810nm e Nd: YAG a 1064nm para coagulação do tecido, obtendo resultados similares. Morlock e col observaram fusão e resolidificação do cemento após a irradiação com Nd: YAG. Moritz conclui que o laser de diodo não causa danos pulpares nestas especificações. E que embora o laser de Nd:YAG seja semelhante ao diodo, envolve um aumento da temperatura em camadas teciduais mais profundas que o diodo (que age em locais superficiais afetados pela doença periodontal).
Em 1998, Andréas Moritz e col. realizaram uma pesquisa com 50 pacientes divididos em dois grupos durante seis meses. Os dois grupos receberam o mesmo tratamento convencional, porém, o grupo controle não teve terapia laser e sim bochechos com água oxigenada. O diodo utilizado foi de 808 nm guiado por uma fibra óptica de 0.4mm, potência de 2.5W e freqüência de 50 Hz. O tempo de irradiação variou conforme a profundidade da bolsa (3mm – 3s, 4mm – 4s…). Na monitoração posterior foram excluídos alguns espécimes por não terem seguido as condições mínimas de higiene. O resultado obtido através de contagem bacteriana mostrou uma redução de bactérias e no índice de sangramento, podendo ser reduzidas as profundidades de bolsa no grupo laser.
De acordo com Golveia, 1997, alguns estudos sugerem que um mesmo comprimento de onda pode ter ação diferente dependendo da dose ou da interação desta luz com os constituintes do tecido.
Estudos relacionando uso de Er:YAG e Nd:YAG foram realizados observando-se uma redução de aproximadamente 99% , relatado por De Paula , 2001 em Congresso Internacional de Odontologia do Rio de Janeiro.
Em 2002, ffgfreitas (Fernanda Freitas), nos anais do Congresso da Ordem dos Médicos Dentistas já havia colocado algumas técnicas do uso do laser na odontologia assim como as interferências psicossomáticas no tratamento da doença periodontal.
Levando em consideração a estrutura do colágeno, a interação da luz do laser de Érbio com o tecido adjacente e com as bactérias foi realizada uma análise comparativa da evolução da doença periodontal em sítios recorrentes, antes e após o uso da luz laser.
Objetivo
O objetivo deste estudo é elaborar uma metodologia para gerar uma resposta orgânica mais rápida frente a um grupo de microorganismos. Visa promover saúde pública como informativo para validar a importância da prevenção.
A proposta é encontrar uma forma de atuação seja ela mecânica ou térmica, desde que não afete os tecidos subjacentes.
A vantagem do Laser de Érbio seria a qualidade.
Materiais e Método
Materiais
1 Laser Er:YAG Kavo Key II
2 Jato de Bicarbonato
3 Ultrassom
4 Fluor gel tópico
5 Material de exame clínico
Método
A metodologia empregada visa ,em primeira consulta, agilizar o controle bacteriano e, em consultas de manutenção, promover a organização tecidual necessária para impedir ou dificultar a recontaminação.
O método se inicia por irradiação dos sítios com sangramento (180milijoules/6 hertz e o tempo variando de acordo com o tipo de tecido irradiado) para assim facilitar a manipulação posterior.
Com esta conduta, reduzimos o sangramento, a dor e a contaminação. Posteriormente, executamos a eliminação de manchas externas com jato de bicarbonato e completamos com o ultrassom.
Dependendo do caso, executamos uma nova aplicação do laser na energia de 180 Milijoules / 6 Hertz com a caneta para periodontia.
Essa é uma conduta básica de primeira consulta. Para essa consulta, o paciente deverá ter respondido a uma anamnese ampla e realizado exame radiográfico Em alguns casos, são solicitados modelos em gesso e foto intraoral.
Os pacientes do grupo I ,que haviam sido submetidos a tratamento convencional (sem laser), passaram a receber a terapia laser. Os pacientes do grupo I A são os mesmos do grupo I B, sendo estes analisados após a aplicação do laser. Estes pacientes foram analisados em um período entre 4 a 8 anos.
Os pacientes do grupo II são pacientes novos (quatro anos) submetidos diretamente a terapia com laser.
Resultados
GRUPO I - 20 PACIENTES
GRUPO II - 20 PACIENTES
GRUPO I A - GRUPO TRATADO SEM LASER
GRUPO I B - MESMO GRUPO TRATADO COM LASER
GRUPO IA X GRUPO IB
| Antes | Depois |
| - 50 SÍTIOS REFRATÁRIOS - MANUTENÇÃO DE ACORDO COM O GRAU DE RISCO |
- REDUÇÃO DE APROXIMADAMENTE 70% DOS SÍTIOS REFRATÁRIOS - EXTENÇÃO DO TEMPO NAS CONSULTAS DE MANUTENÇÃO EM 99%. |
GRUPO II X GRUPO I A
GRUPOS TRATADOS DIRETAMENTE COM LASER - CONTROLE MAIS RÁPIDO DA DOENÇA PERIODONTAL (COMPARANDO COM O GRUPO I SEM A UTILIZAÇÃO DO LASER)
Conclusões
O presente estudo esclarece a importância do uso da terapia a laser no controle infeccioso.
Mesmo tendo o Professor Keller salientado a insistência no controle das infecções somente com a luz laser, o uso de antibióticos foi coadjuvado em alguns casos, dependendo da variação imunológica individual decorrente de modificações (psicossomáticas e ambientais).
O uso do laser pode ser usado também na remoção do cálculo, mas o custo operacional não é condizente para o uso amplo nos órgãos públicos, que é uma meta adicional deste trabalho.
A importância do controle infeccioso é realidade. O controle com substâncias químicas deve ser orientado por profissionais e o programa de uso individualizado.
O uso de substâncias colutórias sem álcool é o mais indicado para pacientes que serão submetidos a terapia laser.
O trabalho registra controle mais rápido da doença periodontal, redução nas visitas de manutenção e aumento na velocidade de cicatrização.
Agradecimentos
Aos meus filhos CAROLINA MENEZES GARCIA DE FREITAS, NICHOLAS MENEZES GARCIA DE FREITAS, GHABRIELLA MENEZES GARCIA DE FREITAS. Pequenos companheiros de luta aos quais dou o incentivo da sabedoria, do amor ao próximo, do respeito, da compreensão. O meu AMOR ETERNO.
Aos meus pais, DILMA DE SOUZA OLIVEIRA E ANTONIO FRANCISCO DE OLIVEIRA. todo o carinho.
À minha mãe agradeço o aprendizado de luta, ao meu pai a capacidade de reconhecer erros. Aos dois, a felicidade de ser uma pessoa honesta , íntegra, graças a sua educação.
Ao Prof Dr. JOSÉ LAGES MARQUES. Seu amor pela ciência o fez entregar à orientação de coração. Estou com DEUS como o senhor me mandou....
Ao incansável amigo que perdeu junto comigo noites e fins de semana na montagem de uma metodologia quase perfeita, como um bom cientista..... na primeira pesquisa...
Cientistas não nasceram para ser ricos, pois com a visão do futuro a gente esquece de receber os frutos do presente.. REINALDO ... MUITO OBRIGADA
Aos Professores da Faculdade de Odontologia de Valença, onde iniciei minha caminhada...
Aos amigos que estiveram ao meu lado me incentivando nas horas de dúvida.
A minha secretária Tereza Evangelista, incansável...
Aos meus pacientes pelo reconhecimento e paciência.......
Ao meu atual companheiro, Felipe Rios, pelas horas de luta ao meu lado.
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My plastic sgouern told me not to do that, and he used a YAG on me. My tattoo was multi-colored with a lot of black, it took about a year, but it cleared up nicely. He did advise me to use some scar reducing cream and skin cream on the area to reduce and afteraffects of the laser. You can't even tell where my tattoo was now. Just be patient and it'll clear up sooner than you think.
Posted by: Julia | 02-06-2012 at 18:18